Kernaussagen
Arrhythmien bei akuter Myokarditis
Patienten mit akuter Myokarditis und erhöhtem kardialem Troponin benötigen ebenso
wie Patienten mit akutem Myokardinfarkt wegen potenzieller lebensbedrohlicher Arrhythmien
eine kontinuierliche EKG-Monitorüberwachung.
Zur medikamentösen Standardtherapie bei Herzinsuffizienz im Rahmen einer akuten Myokarditis
gehören bei fehlenden Kontraindikationen ebenso wie bei DCM unabhängig von eventuell
vorhandenen Rhythmusstörungen die Betablocker Carvedilol, Bisoprolol oder Metoprolol-Succinat
zusätzlich zu ACE-Hemmern und, ab dem NYHA-Stadium 3 der Herzinsuffizienz, Aldosteronantagonisten.
Bei symptomatischen selbstterminierenden VTs oder rezidivierenden anhaltenden VTs
oder VF im Rahmen einer akuten Myokarditis trotz adäquater Betablockertherapie besteht
die medikamentöse Therapie der Wahl in der Gabe von Amiodaron.
Arrhythmien bei DCM
Die Therapie von Arrhythmien bei DCM setzt eine zuvor erfolgte optimierte Diagnostik
und Therapie der kardialen Grunderkrankung einschließlich einer optimierten medikamentösen
Therapie der Herzinsuffizienz voraus.
Patienten mit DCM und anhaltendem Vorhofflimmern sind durch eine adäquate orale Antikoagulation
mit einer Ziel INR von 2,0-3,0 vor thromboembolischen Ereignissen zu schützen.
Darüber hinaus muss die bei Vorhofflimmern häufig vorhandene Tachyarrhythmie beseitigt
werden, da auch Kammerfrequenzen, die in Ruhe nur wenig über 90-100 bpm liegen, langfristig
deletäre Konsequenzen für die bestehende Herzinsuffizienz haben.
Ventrikuläre Extrasystolen sind im 24-Stunden-Langzeit-EKG bei nahezu allen Patienten
und Salven-VES bei etwa einem Drittel aller Patienten mit DCM nachweisbar. Therapie
der Wahl bei Patienten mit DCM und asymptomatischen Salven-VES ist zunächst eine ausreichend
dosierte Betablockertherapie, die bei nachgewiesener Prognoseverbesserung ohnehin
zur Standardtherapie der Herzinsuffizienz gehört. Mittel der Wahl bei symptomatischen
Salven-VES trotz ausreichend dosierter Betablockertherapie ist Amiodaron unter Beachtung
der Kontraindikationen und der umfangreichen Nebenwirkungen. Amiodaron führt bei DCM
nach derzeitigem Kenntnisstand aber weder zu einer Prognoseverbesserung noch zu einer
Prognoseverschlechterung.
Klasse-I-Antiarrhythmika und Sotalol sind bei Patienten mit DCM ebenso wie bei Patienten
mit ischämischer Kardiomyopathie prognostisch ungünstig und sollten daher nicht gegeben
werden.
Risikoeinschätzung für den plötzlichen Herztod
In der Marburger Kardiomyopathie-Studie war lediglich eine deutlich reduzierte linksventrikuläre
Ejektionsfraktion < 30 % ein unabhängiger Prädiktor für lebensbedrohliche arrhythmische
Ereignisse. Außerdem können Synkopen unklarer Genese bei deutlich reduzierter linksventrikulärer
Pumpfunktion sowie lange Salven-VES auf einen drohenden plötzlichen Herztod hinweisen.
Die programmierte Kammerstimulation im Rahmen einer elektrophysiologischen Untersuchung
mit der Frage nach induzierbaren VTs hat bei DCM keinerlei prognostische Relevanz
gezeigt und ist daher zur Risikoeinschätzung für eine prophylaktische ICD-Therapie
nicht indiziert.
Prophylaktische ICD-Therapie und CRT-Therapie
In SCD-HeFT wurde für Patienten mit ischämischer und nichtischämischer Kardiomyopathie
und einer LVEF ≤ 35 % trotz optimierter medikamentöser Herzinsuffizienztherapie eine
signifikante Reduktion der Gesamtmortalität durch die ICD-Therapie gezeigt. Patienten
mit ischämischer und nichtischämischer Kardiomyopathie zeigten hierbei einen vergleichbaren
Benefit der ICD-Therapie, sodass mit SCD-HeFT erstmals die Prognoseverbesserung durch
eine prophylaktische ICD-Therapie auch für Patienten mit DCM durch eine große randomisierte
Studie belegt ist.
Außerdem muss bei Patienten mit DCM und fortgeschrittener Herzinsuffizienz bei breitem
QRS-Komplex im EKG geprüft werden, ob eine CRT-Indikation vorliegt, nachdem in CARE-HF
zusätzlich zur Verbesserung der Lebensqualität eine Senkung der Gesamtmortalität durch
die CRT-Therapie nachgewiesen wurde.
Die Ergebnisse der COMPANION-Studie deuten darauf hin, dass sich bei Patienten mit
einer etablierten CRT-Indikation die prognostisch günstigen Effekte der CRT-Therapie
und der ICD-Therapie addieren, sodass Patienten mit einer CRT-Indikation und gleichzeitiger
prophylaktischer ICD-Indikation bevorzugt mit einem CRT-ICD versorgt werden sollten.
